"سبک قدیمی" Tenofovir واقعاً ممکن است در برابر Covid محافظت کند ، مطالعه بزرگ ایالات متحده

یک مطالعه در بیش از 20،000 مرد که با HIV در ایالات متحده زندگی می کنند ، قوی ترین شواهد را نشان داده است که نشان می دهد تنفوویر دیپروکسیل Fumarate (TDF - فرمولاسیون قدیمی تنوفوویر ، که در ایالات متحده تا حد زیادی جایگزین تنوفووویر آلفنامید یا TAF شده است) ممکن است کمک کندبرای محافظت در برابر عفونت covid علامت دار ، بستری و بستری در مراقبت های ویژه.

این مطالعه ، توسط گیلین لی از دانشکده پزشکی هاروارد ، با همکاری دولت جانبازان (VA) و سایر دانشگاه های ایالات متحده ، نتایج مربوط به Covid را در پرسنل نظامی سابق که درمان ضد ویروسی (ART) حاوی TDF ، TAF ، TAF ، مقایسه کرده است ، مقایسه کرد. سایر مواد مخدر مهار کننده معکوس نوکلئوزید معکوس (NRTI) مواد مخدر (NRTI) یا هیچ یک از این موارد. این نشان داد که در مقایسه با دو NRTI دیگر ، خطر ابتلا به COVID علامت دار در مردانی که TDF مصرف می کنند ، 35 ٪ کاهش یافته است ، خطر بستری شدن 57 ٪ و خطر پذیرش ICU 43 ٪ - اگرچه نتیجه دوم از نظر آماری نبوده استقابل توجه ، همانطور که تنها یک مرد وجود داشت که TDF را گرفت و در ICU پذیرفته شد.

زمینه

چندین مطالعه قبلی شواهد آزمایشی نشان داده اند که TDF ممکن است در برابر COVID فعال باشد. در ژوئن سال 2020 ، یک مطالعه اسپانیایی نشان داد که میزان عفونت COVID و بستری در افرادی که TDF مصرف می کنند ، تقریبا نیمی از افراد در افرادی بودند که NRTI های دیگر را مصرف می کردند.

یک مطالعه آفریقای جنوبی که اندکی پس از آن منتشر شد ، یکی از اولین کسانی بود که متوجه شد افراد مبتلا به HIV نسبت به افراد بدون HIV میزان عفونت ، بیماری و مرگ از Covid دارند. همچنین مشخص شد که در صورت مصرف TDF ، خطر مرگ ناشی از Covid در افراد مبتلا به HIV 58 ٪ کاهش می یابد.

تأثیر TDF نه تنها در افرادی که از HIV استفاده می کنند دیده نشده است. یک مطالعه در ژوئن سال 2021 ، همچنین از اسپانیا ، از افرادی که TDF را برای هپاتیت مزمن هپاتیت B مصرف می کنند ، دریافتند که عفونت شدید Covid در افرادی که TDF مصرف می کنند بیش از شش برابر کمتر از افرادی است که داروی هپاتیت B دیگر ، entecavir و مدت زمان اقامت در بیمارستان سه استبار پایین تر

قدرت شواهد اثر TDF از این مطالعات نسبتاً متوسط بود زیرا آنها فقط در چند ماه اول اپیدمی COVID به مواردی نگاه می کردند و به دلیل اینکه تعداد درگیر در هر دو مطالعه اسپانیایی بسیار اندک بود. در مورد مطالعه آفریقای جنوبی ، گرچه تعداد زیاد بود ، اما به دلیل جوان تر شدن جمعیت ، میزان مرگ و میر نسبتاً اندک بود.

همه مطالعات ارتباط بین TDF و خطر COVID پایین تر پیدا نکرده اند. این امکان وجود دارد که شیوع کمتر و شدت COVID علامت دار در افرادی که TDF مصرف می کنند به این دلیل باشد که افراد مبتلا به مشکلات کلیه (یک عامل خطر برای COVID) کمتر از TDF تجویز می شوند. اما یافته های این مطالعه باعث تقویت پرونده برای یک کارآزمایی کنترل شده تصادفی قابل توجهی از TDF می شود تا ببیند آیا اثر محافظتی ظاهری آن واقعی است یا خیر.

شرکت کنندگان و عوارض مشترک

سیستم مراقبت های بهداشتی اداره جانبازان فقط برای اعضای فعلی یا سابق نیروهای مسلح باز است و تنها سیستم مراقبت های بهداشتی در ایالات متحده است که شبیه خدمات درمانی جهانی و مراقبت های جهانی در برخی از کشورهای با درآمد بالا است. مطالعه حاضر از مزیت هر دو بزرگ بودن برخوردار است ، با 20494 مرد در تجزیه و تحلیل نهایی ، و شامل داده های مربوط به یک دوره زمانی طولانی تر (فوریه 2020 تا اکتبر 2021). این مردان بخشی از یک گروه مطالعه موجود ، مطالعه کوهنوردی جانبازان را تشکیل دادند.

تعداد کل افراد مبتلا به HIV در گروه 31. 516 در شروع فوریه 2020 بود. محرومیت های قابل توجه از مطالعه در ابتدا افراد در هنر نبودند یا در سال گذشته بیش از 200 بار ویروسی داشتند و افرادی که تا به حال داشته اندتعداد CD4 زیر 50 داشت.

زنان نیز مستثنی شدند. در حقیقت 1136 زن مبتلا به HIV در گروه پیری جانبازان (3. 6 ٪) وجود داشتند ، اما این تعداد برای تولید نتایج احتمالاً هنگام مقایسه رژیم های هنری بسیار کوچک بود. با این حال ، تجزیه و تحلیل حساسیت انجام شد تا ببیند آیا زنان در یافته ها تفاوت ایجاد کرده اند ، و این کار را نکرد.

در بین این مردان ، 12707 نفر در حال گرفتن TAF (62 ٪) ، 3805 (19 ٪) Abacavir ، 933 (5 ٪) TDF و 3049 (15 ٪) رژیم های دیگر ، از جمله NRTI هستند. همه مردانی که سه NRTI را می گیرند نیز از Emtricitabine (FTC) یا Lamivudine (3TC) استفاده می کردند اما بعید است که آنها بر نتایج تأثیر بگذارند. نسبت اندک TDF نشان می دهد که چگونه TAF برخلاف اروپا ، فرمولاسیون قدیمی تنوفوویر را در ایالات متحده تحقق بخشیده است.

گروه هایی که داروهای مختلف مصرف می کنند از نظر سن ، قومیت ، خواه سیگار می کشند ، تعداد CD4 ، وزن و فشار خون به طور گسترده ای مشابه بودند. این شباهت حاکی از آن است که بعید است این عوامل بر نتایج COVID تأثیر بگذارد. میانگین سنی 59 سال بود ، بنابراین این یک گروه پیری بود. نسبت بالا (47 ٪) سیاه بودند.

آنها همچنین از نظر سلامت عمومی خود مشابه بودند. دولت VA 22 عوارض مشترک را از بیماری قلبی عروقی ، بیماری ریه و سرطان گرفته تا وابستگی به مواد مخدر و الکل ، سیگار کشیدن و زوال عقل مستند کرد و نسبت مردان با این شرایط از نظر آماری بین همه رژیم ها با دو استثناء یکسان بود.

آیا بیماری کلیه نتایج را توضیح می دهد؟

یک استثناء دیابت بود که در 11-12 ٪ از شرکت کنندگان به جز کسانی که TDF مصرف می کردند ، وجود داشت ، جایی که شیوع آن 8 ٪ بود.

احتمالاً تفاوت معنی داری بیشتر در میزان بیماری مزمن کلیه (CKD) بود. این در 14 ٪ از مردان در Abacavir ، 8 ٪ از مردان در TAF وجود داشت ، اما تنها 4. 5 ٪ از مردان در TDF. نسبت با میزان فیلتراسیون گلومرولی تخمین زده شده کمتر از 60 میلی لیتر در دقیقه ، که در این مطالعه به عنوان آستانه اختلال عملکرد کلیه تعریف شده بود ، در مردان 28 ٪ در آباکاویر ، 18 ٪ در مردان در TAF بود ، اما تنها 9 ٪ در مرداندر TDF

واژه نامه

وجود یک یا چند شرایط بهداشتی اضافی همزمان با شرایط اولیه (مانند HIV).

از آزمایشات آماری برای قضاوت استفاده می شود که آیا نتایج یک مطالعه می تواند به دلیل شانس باشد و در صورت تکرار مطالعه تأیید نمی شود. اگر نتیجه احتمالاً به دلیل شانس نباشد ، نتایج "از نظر آماری معنی دار" هستند.

مطمئن ترین نوع کارآزمایی بالینی. در یک کارآزمایی با مقایسه دارو A با داروی B ، بیماران به دو گروه تقسیم می شوند ، با یک گروه دارو A و سایر داروی B. پس از چند هفته یا ماه ، نتایج هر گروه مقایسه می شود.

گروهی از بیماری ها که با سطح بالای قند خون (گلوکز) مشخص می شوند. دیابت نوع 1 هنگامی اتفاق می افتد که بدن در تولید انسولین ، این هورمونی است که قند خون را تنظیم می کند. دیابت نوع 2 هنگامی اتفاق می افتد که بدن یا انسولین کافی تولید نمی کند یا به طور عادی از انسولین استفاده نمی کند (مقاومت به انسولین). علائم شایع دیابت شامل ادرار مکرر ، تشنگی غیرمعمول و گرسنگی شدید است. برخی از داروهای ضد ویروسی ممکن است خطر ابتلا به دیابت نوع 2 را افزایش دهد.

این امر منطقی است: عوارض جانبی شناخته شده TDF این است که با اختلال در عملکرد کلیه همراه است ، بنابراین پزشکان در صورت وجود علائم مشکلات کلیه در بیماران و یا استفاده از TAF یا جلوگیری از تنوفوویر به طور کلی ، از استفاده از TDF خودداری می کنند...)

این می تواند آنچه را که تعصب کانال نامیده می شود در یافته ها معرفی کند. از آنجا که مردان در TDF کمتر احتمال ابتلا به بیماری مزمن کلیه را دارند و CKD با نتایج بدتر از COVID همراه است ، می تواند بخشی از تفاوت های دیده شده را توضیح دهد.

بیماری مزمن کلیه ، با EGFR زیر 60 سال ، خطر ابتلا به بستری در COVID حداقل 25 ٪ را افزایش می دهد. و داشتن COVID شدید با آسیب بعدی کلیه همراه است - مطالعات حاکی از آن است که بیش از 30 ٪ از بیماران بستری در بستری در COVID آن را ایجاد می کنند. بنابراین در حال حاضر داشتن CKD می تواند باعث شود که شما بتوانید COVID شدید را ایجاد کنید ، و CKD ناشی از COVID می تواند علائم موجود را تشدید کند. هر دو احتمال در مردان مبتلا به CKD از قبل موجود - که احتمالاً در TAF یا Abacavir قرار دارند ، شایع تر است.

با این حال ، عوامل دیگری که هم با نتایج بدتر از Covid همراه هستند و هم با CKD ، مانند فشار خون بالا ، در مردان در TDF شایع تر نبودند. و در حالی که CKD ممکن است بر نتایج افراد مبتلا به افراد مبتلا به بیمارستان تأثیر بگذارد ، توضیح کمتر از عفونت Covid در مردان در TDF آسانتر است.

عواقب

میزان نتایج COVID به عنوان تفاوت در خطر ابتلا به عفونت COVID علامت دار ، بستری در بیمارستان و بستری در ICU بیان شد. این ارقام برای عوامل جمعیت شناختی ، رفتاری و بالینی متعدد ، از جمله بیماری مزمن کلیه و دیابت تنظیم شد.

میزان عفونت 18 ماهه علامت دار در مردان در TAF 7. 4 ٪ و در مردان در آباکاویر 7. 5 ٪ بود. در مردان در TDF 4. 9 ٪ بود. این بدان معنی است که مردان در TDF 35 ٪ کمتر احتمال ابتلا به عفونت علامت دار را داشتند.

خطر بستری در مردان 2 ٪ در TAF و 2. 2 ٪ در مردان در Abacavir بود ، اما تنها 0. 9 ٪ در مردان در TDF ، کاهش 57 ٪.

وقتی صحبت از پذیرش بخش مراقبت های ویژه می شود ، نرخ ها از نظر آماری بسیار پایین بودند ، اما با این وجود در مردان در TDF (0. 3 ٪) 43 ٪ کمتر از مردان در TAF یا Abacavir (0. 5 ٪) و 60 ٪ کمتر از مردان بودند. در رژیم های دیگر (0. 7 ٪).

در مورد مرگ و میر ، در 933 مرد که TDF را مصرف می کردند ، تنها یک مرگ ناشی از Covid وجود داشت و مقایسه آماری را غیرممکن می کرد. در مردان در TAF ، در 12،707 مرد 12 کشته رخ داده است ، میزان یک مرگ در هر 1059 نفر ، بنابراین می توان گفت که میزان مرگ و میر حداقل در مردانی که TDF مصرف می کنند ، بالاتر نبود. همچنین 12 نفر در مردان در مورد چابایر ، میزان مرگ در هر 317 بیمار وجود داشته است ، بنابراین به نظر می رسد بیشتر است. مرگ و میر ناشی از همه علل در دوره مطالعه در مردان در یک رژیم دارویی بیشتر از سایر موارد نبود.

محققان خاطرنشان می كنند كه ممكن است "مخدوش كنندگان" دیگری نیز وجود داشته باشد-عوامل مؤثر در نتیجه-كه آنها به حساب نیامده اند ، اما لیست آنها از عوامل HIV و عوارض همزمان كاملاً جامع بود. آنها می گویند: "اطلاعات غنی در مدیریت جانبازان سوابق بهداشتی الکترونیکی به ما امکان می دهد تا عوارض مشترکی را که در بین کاربران TDF/FTC کمتر است ، تنظیم کنیم و این ممکن است مربوط به تشخیص COVID-19 باشد. تعدیل تأثیر کمی در تخمین ها داشت. "

یک سؤال که توسط این مطالعه بی پاسخ است این است: با فرض اینکه اثرات TDF واقعی است ، آیا تأثیر پیشگیرانه یا درمانی دارد؟به عبارت دیگر ، آیا شما باید از قبل آن را برای مدتی مصرف کنید تا خطر ابتلا به عفونت Covid و بیماری شدید را کاهش دهد و در این صورت تا چه مدت - یا می توانید کسی را بدون در نظر گرفتن وضعیت HIV بر روی TDF قرار دهید که برای COVID مثبت آزمایش کرده است، یا تماس با کسی بوده است که انجام داده است ، و آیا این اثر فوری خواهد داشت؟

مورد دیگر این است که آیا مزایای ظاهری TDF نیز برای زنان و افراد جوان تر اعمال می شود.

سرانجام ، اگر اثرات TDF واقعی باشد ، چگونه کار می کند؟از اوایل در اپیدمی COVID شناخته شده است که داروهای ضد ویروسی از جمله HIV NRTI می توانند در تئوری نیز فعالیت هایی در برابر ویروس SARS-COV-2 داشته باشند که باعث COVID می شود. تفاوت بین TDF و TAF در این است که دومی با سرعت بیشتری به فسفات تنوفوویر که می تواند توسط سلول ها جذب شود ، متابولیزه می شود ، در حالی که TDF به آرامی متابولیزه می شود و بنابراین برای طولانی تر در سطح بالاتر در خون می ماند. در حالی که این سطح پلاسما خون بالا خطر آسیب کلیه را افزایش می دهد-زیرا تنوفوویر تا حد زیادی از طریق کلیه ها به جای کبد فرآوری و دفع می شود-ممکن است سطح مورد نیاز برای شروع اثرات قابل توجهی ضد کاروید باشد.

ما نمی دانیم تا زمانی که یک کارآزمایی کنترل شده تصادفی مناسب (RCT) وجود نداشته باشد و تأثیر TDF را در مقابل سایر داروها یا هیچ یک از نتایج COVID مقایسه کند. در بین کارگران بهداشت اسپانیا یک RCT وجود داشته است ، اما بی نتیجه بود. لی و همکارانش اظهار داشتند که شواهد تجمعی به نفع TDF به عنوان یک داروی Covid اکنون به اندازه کافی قوی است تا یک RCT بزرگتر را توجیه کند.